推薦閱讀 | 養老服務市場正陷入惡性循環：入住率低，資金難回收，沒錢投醫療，老人不愿來
2023年7月3日，今日重點工作：
1.關注李德福皮膚、血糖；
2.關注康克敏皮膚（尾骨）；
3.關注左春亮日常生活。
注意老人室內溫度，督促老人多喝水。
北京市通州區東南六環外，一家養老照料中心公告欄上寫著每日的工作重點，以方便護工交接。 31歲的中心負責人胡貞珍進入養老行業四年，2022年從所屬集團總部調到這里。她管理著中心的37張床位，但實際上，這里只住著7名老人，其中6人是失能狀態。運營了小半年時間，入住率一直上不去，她不得不面對眼前的壓力——中心處在持續虧損狀態。 胡貞珍的苦惱不是孤例。今年5月，北京市民政局公布數據，北京571家養老機構的11.2萬張養老床位，只收了4.3萬名老人，平均入住率僅為38.4%。而多位業內人士介紹，在養老行業，入住率達到80%，才有盈利的可能。 這不意味著養老床位缺少需求。衰老有時也會伴隨失能和疾病，一個家庭面對失能老人常常會“有心無力”。 為了解決老人養老和就醫的雙重需求，近幾年國家出臺多項政策支持“醫養結合”，鼓勵養老機構設立或內設醫療體系，以及醫療機構開展養老服務。在業內，前者的模式常被稱作“養辦醫”，后者則為“醫辦養”。本文主要考察“養辦醫”模式。 醫養結合：重度失能老人的“剛需” 人老了無法自理是什么感受？可能是一小塊破皮變成褥瘡，或是在腦梗后，慢慢失去視力、聽力和對四肢的控制能力；因為吞咽功能下降，一次返流，都有可能因嗆住而致命…… 照顧失能老人，是一份需要細心、耐心和專業度的工作。拿“鼻飼”一項來說，首先要將老人的床頭搖起來30-45度，用鼻飼管抽取胃液，保證鼻飼管進入食管而非氣管。如果不小心放入了氣管，這時候把食物打進去，老人很可能感染吸入性肺炎去世。 鼻飼一頓不能超過200ml，50ml的食物需要喂5-10分鐘。打完飯之后，體位不能改變，要將老人頭部偏向一側，避免食物嘔吐出現誤吸。 但現實是，大部分家屬可能連褥瘡是什么樣的都不知道。“對于沒有經驗的家屬來說，照顧一個失能老人就足夠頭疼，但機構里專業的護工可以同時照看3至4位老人。”廣源長青養老中心負責人詹永說。在他看來，失能老人進入機構接受集約型的照護，是最節省社會成本的方式。 前幾年，北京市曾經提出了“9064”的養老服務模式，即老年人90%居家養老，6%社區養老，4%機構養老。“大部分老年人并不需要前往機構，因為他們完全可以生活自理，最需要去機構接受專業照料的就是失能老人。” 北京市民政局相關科室負責人也提到，養老問題的核心是重度失能失智老年群體。他表示，“不管是居家養老、機構養老，所有養老床位都以這些人的需求來測算。” 他表示，如果重度失能失智老人養老的事情解決了，能緩解其他人的“養老焦慮”。 除了專業的生活照料，失能老人更需要的是醫療照護。比如，為了防止感染，胃管和尿管需要定期更換，只有醫生才能進行這項操作。類似的境況，都給養老機構提出了“醫療”的要求。 2015年國務院辦公廳發布的《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》中，明確了“醫養結合”的概念，并對推進醫療機構與養老機構的合作、發展社區健康養老服務方面提出了要求。 今年7月21日，據新華社報道，國家醫保局表示及時將“符合條件的養老機構內設醫療機構”納入醫保定點范圍，推進醫養結合發展。 一位民政系統的工作人員介紹，北京要求所有養老機構配合衛健部門，在護理的基礎上提供醫療服務，并對符合條件的養老機構給予補貼。 具體補貼政策是：京籍或有京籍家屬的普通老人100元/人/月，重度失能老年人補貼600元/人/月，失智老人700元/人/月，錢補貼到養老院。對于養老機構設置醫務室、護理站等內設醫療機構或引入醫療分支機構的，在補貼的基礎上，按照每床每月增加50元予以補貼。 這位民政系統工作人員透露，在實際操作中，提供醫療服務成了發放補貼的硬性指標。“如果他們不提供醫養結合服務，我們民政局就不給他們發放這些補貼，通過這種方法倒逼他們提供醫療服務。” 糊口艱難，入住率是難題 對于于家務回族鄉三樂養老照料中心的負責人胡貞珍來說，中心生存已然艱難，更別提投入大量資金用于醫療。 照料中心位于通州區六環外，是通州區規模較小的養老機構之一，備案床位37張，目前只有7名老人入住，入住率不到20%。受制于偏遠的地理位置，照料中心的大部分客戶群體只能局限在周圍的社區。 《北京養老產業發展報告（2015）》藍皮書顯示，根據2013年數據，北京市養老機構近8成位于五環外，西城、東城、朝陽、海淀和豐臺5各區養老床位缺口均在5000張以上。 北京市民政局相關科室負責人也認為，養老機構的投建與老年人口的分布存在空間錯位。“由于前期沒有規劃，城區地貴，大部分養老機構都建到郊區，形成了2/3養老機構在郊區，3/4老人在城區的矛盾局面?！?/span> 今年5月24日，在北京養老服務行業發展四季青論壇上，北京市民政局副局長郭漢橋公布數據，目前北京市共有備案養老機構571家，床位總數11.2萬張，收住老年人約4.3萬人，入住養老機構的老年人占戶籍老年人口不足1%。 除了空間分布不均外，造成入住率低的原因還有多個方面。“有的老人害怕護工不好好對待自己，難以融入共同生活在養老院的新鄰居，部分老人產生被遺棄感?！?/span>常年為失能老人提供心理咨詢服務的劉顥說。 北京一家收治失能老人的民營醫院院辦主任記得，一位家屬過來咨詢時，特意問了句“你們這是醫院不是養老院對吧？”如果是醫院，他還能跟老人說去調養和治療，但如果是養老院，他家老人堅決不同意，“丟臉。” 位置、傳統觀念之外，多位從業者認為，養老機構的價格超出了老人的支付能力，“錢的問題”是養老機構入住率低的更現實原因。 北京市民政局相關科室負責人介紹，在北京，企業職工退休工資平均在4300元/月左右，而能接收失能老人養老院的價格普遍在每月5500元以上。五環內的區域更甚，由于租金高，月均價格常常過萬元。 據今年發布的《北京市老年人居家養老服務需求調研報告》（以下簡稱《報告》），近八成北京老年人期望入住養老機構的床位費控制在每月5000元以下，北京可接受1萬元以上床位費的老年人僅占2.6%。 《報告》顯示，在北京沒有選擇居家照護服務的老年人中，超過半數由家人照顧，近三成是因經濟狀況不足以支付照護費用，處于“忍耐”或“將就”的狀態。目前，北京市的養老機構收住重度失能失智老年人2.58萬人，不足全市重度失能失智老年人總數的10%。 北京市民政局相關科室負責人介紹，在養老服務的需求端，為了提高失能老人的支付能力，2019年北京市建立了老年人養老服務津貼補貼制度，每月向經濟困難老年人、重度失能老人、高能老人發放幾百元不等的補貼。 投入大、回本慢，養老行業易陷“惡性循環” 多位受訪的養老院院長都向記者表示，養老行業利潤微薄，投入大、回本慢是常態。 東六環外通州宋莊的匯禧潤福養老社區前期是一場重資產投入。幾年前，養老社區所在的公司看重養老這個“朝陽產業”，在宋莊投資數億元建造了11棟樓，開設了2800多張床位。 辦公室主任陶志丹計算過，社區入住300人就可以實現可持續運轉，但目前這里只住了100多位老人。社區的11棟樓已經全部裝修完畢，到了晚上只有兩棟亮著燈，偌大的園區稍顯冷清。 因為入住人數不夠，他們無法拿到政府的運營補貼。按規定，申請運營補貼前需進行星級評定，最低的二星評定需要入住率達到30%，而社區目前的入住率不足5%。 為了吸引老人入住，匯禧潤福養老社區在規劃之初，就決定在社區內引進一所醫院。于是他們與一家民營二甲醫院合作，養老社區租給醫院兩棟樓，醫院也為養老社區提供了就醫“綠色通道”，老人可以直接從醫院單獨開設的后門進入，不用排隊。 而且他們還為老人們配備管家、社工、護理員、保潔，量身訂做服務套餐。老人可以選擇租一個床位1年到50年，按入院身體狀況評估購買服務包，價格在1200元到19800元不等。 陶志丹發現，購買服務包的老人并不多。但由于服務人員已作為先期投入配齊，社區在餐飲、照料服務方面都是虧損狀態。 胡貞珍的困擾則在于現有的定價收不回成本。于家務回族鄉三樂養老照料中心屬于公辦民營的養老院，場地由鄉政府提供，定價受鄉政府限制。老人的服務費從自理到失能分為4800/人/月，5000/人/月，5300/人/月三個等級。負責人胡貞珍覺得，這在北京的養老市場已是中下偏低的價格水平。 雖然胡貞珍沒有房租困擾，但僅在設施適老化改造上就投入了300多萬元。照料中心在今年2月6日開業，由于入住率低，目前還處于虧損狀態。胡貞珍預估，依照目前的定價，照料中心在三五年內都不會盈利。 受限于場地和規模，照料中心承擔不了醫療團隊的成本，也沒有配備醫務室。很多家屬實地看過后，覺得價格能接受、軟硬件條件都很滿意，但沒有醫務室是“硬傷”。胡貞珍覺得，這可能是他們無法收到老人的“先天不足”。 三樂養老照料中心的難處，也是其他養老機構所面臨的，養老市場正在陷入一個循環：入住率低，成本無法回收，沒有更多資金來投入醫療服務，也就沒有老人愿意入住，難以實現80%的“盈利入住率”。 這就造成一種現象： 一方面，因為價格高，或者服務不夠全面，養老機構空著大量床位； 另一方面，失能老人臥床在家，逐漸成為家庭的“難以承受之重”。 “醫養結合”服務欠缺 除了價格，醫療服務欠缺也成了失能老人不愿入住養老機構的重要原因之一。 新京報記者調查發現，目前北京的養老市場，只有少數高端的養老機構才有資本建起醫院；大多數養老院的“醫養結合”，更多是選擇和所屬社區衛生服務中心簽訂服務協議；還有一部分養老院，會在內部設置一個小型的醫務室，配備一兩名醫生和護士。 多位業內人士介紹，北京的護理員月均工資6000千元，醫生至少15000元。對于醫生和護士來說，在醫院還有晉升空間，在養老院基本“一眼望到頭”，他們大多不愿意在養老院工作，所以很多養老院只能聘請退休后的醫生和護士。 張曉勇是懷柔區北房鎮敬老院的院長，按照民政局的要求，敬老院內設了醫務室，簽約了一個醫生和一個退休的護士。由于付不起他們坐班的費用，醫護們每周來巡診一次，每次單收幾百元。 一般來說受過專業培訓的護工便可勝任清理褥瘡、打鼻飼等護理工作，但如果糖尿病老人出現褥瘡，就需要醫護來制定具體的治療方案——糖尿病患者傷口不易愈合，老人使用的凝膠、消毒液都有專門的要求。 除了醫務室外，敬老院還與鎮衛生院簽訂了醫養結合的服務協議，鎮衛生院給敬老院的老人建立檔案，每年安排一次體檢，如果有老人突發急癥，衛生院可以派醫護上門檢查并且開綠色通道保證優先就醫。但是如果老人出現心絞痛等急癥，張曉勇還是會選擇打120，直接送到更大的懷柔醫院。 在張曉勇看來，這樣的“醫養合作”仍然解決不了老人真正的醫療需求。 老人真正的醫療需求是什么？在一家護理院院長李誠（化名）看來，應該是一套急救系統和日常監測。 “我見過一個80多歲的老人，走著走著扭了一下，大腿就骨折，幸好沒摔到。”經歷的骨科手術多了，李誠形容老人的骨頭就像腐爛的木頭，“一掐就碎。” 李誠介紹，如果老人摔到，有經驗的大夫會根據老人的情況來判斷是讓他平躺等待擔架還是扶起。“如果老人頸椎損傷，隨意抬起會造成二次損傷，容易出現高位截癱。” 急救系統保證了老人在出現意外的時候獲得及時的醫療救護，日常監測則在平時就將疾病提早預防。 在李誠接手的失能老人里，大部分的病例單上都會寫著十幾條不同類型的慢性病，換季時，老人們的各項數據就開始波動。“普通的養老院可以平時給大家測測血壓、血糖，但如果有個病人心率特別快，我們能給他上心電監護實時監測，這種儀器養老院一般都不會備著。” 武漢科技大學教師韓麗曾在武漢調研過一個可容納3000人的中高端養老機構，醫務室常駐兩三個醫生，但養老院依舊不能提供設備和醫療支持以保證老人的急救服務。對于遇到心肌梗死、嚴重外傷、高血壓危象、癲癇發作、重度糖尿病酮癥酸中毒等急癥的老人來說，120來之前的急救可以為老人搶回黃金時間，降低重度失能的可能性。 在李誠的經驗中，想要在養老機構里做一個完善的醫療體系，僅在初期就要投入幾千萬元購買器械。對養老機構來說，這樣的成本太高。 在北京市民政局相關科室負責人看來，實現“醫養結合”的理想方式是在養老機構里設立醫療的分支機構，由醫院派駐醫生長期值班，而不是養老院建醫務室或醫院拿出獨立設施來干養老的方式。 走進社區，探索新業態 北京市民政局相關科室負責人知道養老機構面對的困境。他坦言，養老行業不是掙快錢的行業，養老機構投入成本較大，時間周期長，但一旦運營起來，營收模式較為穩定。“我們不想讓機構患上等、靠、要的補貼依賴，想讓他們自己活起來。” 他注意到有一部分養老服務商以機構為據點，將觸角延伸到社區和居家服務領域。上述北京市民政局相關科室負責人猜測，企業可能為了擴客，想把居家的老人引進到養老機構，做成完整產業鏈。 這樣的嘗試與北京市民政局的政策不謀而合。“目前民政局正打造居家、社區、機構相協調，醫養和康養相結合的養老服務體系，我們也在逐漸引入提供居家養老方面的服務商。”他表示。 于家務回族鄉三樂養老照料中心正是在這一背景下孕育而生。雖然照料中心目前處于虧損狀態，但情況依然在其主辦集團三樂養老集團的預料內。 集團在通州有一處運營了十多年的中高端老年公寓，共5萬平方米，住了300多老人，這家老年公寓已達到60%的入住率，實現收支上的相對平衡。 三樂養老照料中心算是集團“進社區”的一個試點。據胡貞珍介紹，照料中心除了提供長期照料服務，還會開展社區內老人的助餐、助浴，甚至日托、短托等綜合性服務，“像一個托老所，打造15分鐘服務圈，解決社區里老人的需求。” 詹永也打算走“社區醫養”的路線。他負責的公司下設兩個民非機構，一個社區衛生服務站，一個養老院。兩個機構相隔40米分開運營。 為了養老院的醫療保障，詹永從社區衛生服務站專門抽出2名醫生、6名護士和3名康復師的團隊，進駐到養老院的醫務室提供全職服務。目前養老院的120張床位住了100多位老人，入住率超90%。 同時，社區衛生服務站也負責著周圍9000名居民的醫療。據詹永統計，這其中有幾百位失能的居民。 他規劃要以現在的社區醫院和養老院為基地，輻射到社區，再到每棟樓，進而到百姓家門口、到床旁。由醫生上門為失能老人做評估，評估回來形成照護方案，養老人員就知道該怎么去照顧老人，比起醫療和養老分開的情況，這種模式效率更高。 “這幾個步驟推進下去，覆蓋失能老人的網絡就會越來越密。”詹永說。 解決了供給端服務的問題，還要解決需求端價格的問題。北京市民政局相關負責人表示，未來北京市民政局會重點發展普惠養老，推進政府與機構簽約，由政府提供場地設施，約定價格，發展公辦民營的養老驛站或養老照料中心，給老百姓提供優惠價。 長期護理保險也是幫助失能老人降低生活與醫療照料成本的一個辦法。目前北京市石景山區已試點長護險。石景山區醫保局長護險試點辦公室負責人李強介紹，享受長護險居家護理服務的居民，每個月可以獲得12個小時的入戶服務和1044元的護理補貼。居住在養老院的重度失能老人每月可節省近2000元負擔。 據報道，2023年，北京市醫保局將推進長護險在全市擴大試點。（來源：新京報記者 趙敏 郭懿萌）
