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7年49城試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，到底試出了啥？（長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的困境與突圍）
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為社會(huì)個(gè)體在年老、疾病或傷殘而失去工作或生活能力的時(shí)候提供基本的生活照料及醫(yī)療護(hù)理保障服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
我國(guó)于2016年開始探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，彼時(shí)人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選擇上海、成都等14個(gè)省份的15個(gè)城市作為國(guó)家首批長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)城市，探索建立以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對(duì)象，重點(diǎn)解決重度失能老人基本護(hù)理需求的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，也被視為“社保第六險(xiǎn)”。
長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)進(jìn)展
1.政策積極推進(jìn)
2016年，人力資源和社會(huì)保障部印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)），將河北省承德市等15個(gè)城市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，并將吉林和山東兩省作為國(guó)家試點(diǎn)的重點(diǎn)聯(lián)系省份。
2020年9月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），進(jìn)一步增加北京市石景山區(qū)等14個(gè)試點(diǎn)城市，確立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)發(fā)展導(dǎo)向，凸顯獨(dú)立險(xiǎn)種地位。
2021年7月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）提出首個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)邁出了關(guān)鍵一步。
2.運(yùn)作模式有初步探索
長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)體系主要是由各地方醫(yī)保中心主管，負(fù)責(zé)政策制定、基金統(tǒng)籌管理、業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)監(jiān)管等，并與民政部門協(xié)同對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。社保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)采取跟隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，參保對(duì)象包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，僅小部分試點(diǎn)城市現(xiàn)階段只覆蓋了城鎮(zhèn)職工。
因尚處于探索階段，在不同的試點(diǎn)城市，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋人群范圍、籌資方式、護(hù)理形式與支付標(biāo)準(zhǔn)均有所不同。按照覆蓋人群范圍、籌資方式，試點(diǎn)模式大致可作以下分類。
從政策覆蓋人群范圍來看，我國(guó)各試點(diǎn)城市可大致劃分成以下幾類：
(1)覆蓋城鎮(zhèn)職工，如承德、上饒、重慶；
(2)不僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，還覆蓋城鎮(zhèn)居民，如南通；
(3)覆蓋范圍最廣，覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，但同醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，在城鄉(xiāng)居民之間、普通居民與職工之間的保障水平有差異。
從籌資方式來看，我國(guó)各試點(diǎn)城市可大致分為四類：
(1)籌資資金來自三方面，分別由醫(yī)保個(gè)人賬戶/個(gè)人繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助承擔(dān)；
(2)籌資資金由醫(yī)保個(gè)人賬戶/個(gè)人繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金兩部分構(gòu)成；
(3)籌資資金來自統(tǒng)籌基金和財(cái)政補(bǔ)助；
(4)籌資資金由統(tǒng)籌基金完全承擔(dān)。其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)在不同的試點(diǎn)城市間有所差異，在城鄉(xiāng)居民之間、普通居民與職工之間也有所不同。
考察長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)各試點(diǎn)城市可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)試點(diǎn)城市依據(jù)失能狀態(tài)時(shí)長(zhǎng)和程度、接受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的場(chǎng)所以及繳納醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)限等條件，決定參保人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)容、時(shí)長(zhǎng)與現(xiàn)金償付標(biāo)準(zhǔn)或比例，并由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金進(jìn)行一定比例的分?jǐn)偂Ｆ渲校械某鞘懈鶕?jù)護(hù)理形式制定標(biāo)準(zhǔn)，有的城市根據(jù)人群劃分待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，試點(diǎn)期間，每個(gè)城市有自己的獨(dú)特標(biāo)準(zhǔn)。
3.試點(diǎn)效果初顯
截至2022年3月底，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度覆蓋49個(gè)城市、1.45億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)172萬，年人均減負(fù)超過1.5萬元，有效保障了老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求，破解了“機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護(hù)”的困局。
一是建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架，開始了以社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制來解決老齡化問題的第一步。2020年，我國(guó)在第一批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)取得成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又開展了第二批試點(diǎn)，這是對(duì)老年人護(hù)理保障問題在制度創(chuàng)新上的深度推進(jìn)。2021年7月出臺(tái)的《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和2022年1月印發(fā)配套的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估操作指南》首次建立了涵蓋日常生活能力、認(rèn)知能力、感知覺與溝通能力等方面的綜合評(píng)估指標(biāo)體系，讓長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)“保障誰(shuí)”更加清晰，“保什么”更加精準(zhǔn)。
二是試點(diǎn)地區(qū)中部分失能老人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)得到了一定的保障，提升了他們體面和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，切實(shí)增強(qiáng)老年人的幸福感、獲得感。考慮我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、護(hù)理服務(wù)可及度及群眾需求等因素，雖明確試點(diǎn)階段從職工醫(yī)保參保人群起步，重點(diǎn)解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，但各試點(diǎn)地區(qū)可結(jié)合自身實(shí)際逐步擴(kuò)大參保對(duì)象，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和社會(huì)保障水平相適應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整籌資機(jī)制。
三是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以有效銜接老年人群的醫(yī)療和養(yǎng)老問題。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金為符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供基本護(hù)理服務(wù)支付保險(xiǎn)費(fèi)用，并按照護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化待遇保障政策，有望高質(zhì)量、高效率地解決老年人的健康護(hù)理和日常護(hù)理問題。
四是在一定程度上推動(dòng)了當(dāng)?shù)刈o(hù)理服務(wù)市場(chǎng)、家政服務(wù)業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和拓展護(hù)理從業(yè)人員就業(yè)渠道。目前依托已全面建成的全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，開發(fā)建設(shè)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)模塊基礎(chǔ)版，包括長(zhǎng)護(hù)待遇管理、失能評(píng)估管理、評(píng)估量表管理等功能，為實(shí)現(xiàn)政府與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間數(shù)據(jù)共享提供必要條件。
保障缺口逐年增加
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，自2016年首次展開試點(diǎn)以來，截至2022年3月底，社保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)覆蓋了49個(gè)城市，社會(huì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)超過1.4億人，累計(jì)享受待遇人數(shù)有172萬人。而與上述相對(duì)應(yīng)的，則是長(zhǎng)期護(hù)理保障缺口擴(kuò)大的困境。
由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與瑞士再保險(xiǎn)瑞再研究院聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展機(jī)遇——中國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障研究》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）顯示，2021年中國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障缺口約為9217億元，約相當(dāng)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障需求的65%。隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的趨勢(shì)性變化和居民生活水平的提升，預(yù)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求將在2030年達(dá)到3.1萬億元，并在2040年達(dá)到近6.6萬億元，約相當(dāng)于當(dāng)前水平的5倍。在基準(zhǔn)假設(shè)下，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障缺口將在2030年和2040年分別達(dá)1.9萬億元和3.8萬億元。
同時(shí)，從保障對(duì)象上看，當(dāng)前絕大部分地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障對(duì)象為重度失能或失智的老年人， 90%的試點(diǎn)城市并沒有覆蓋中度和輕度失能人員。保障范圍主要以基本生活照料費(fèi)用為主，兼顧基本醫(yī)療護(hù)理費(fèi)。從待遇給付標(biāo)準(zhǔn)上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付偏重于居家護(hù)理，并且各地通過設(shè)置不同的失能護(hù)理等級(jí)來細(xì)化給付標(biāo)準(zhǔn)。
目前49個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，各城市之間對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人員范圍劃分設(shè)置不同，部分城市僅限于城鎮(zhèn)職工，例如濰坊、濟(jì)南、日照，一些城市增加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參加者，只有極個(gè)別城市涵蓋了新農(nóng)合的參保人。很難確定目前的參保人員已經(jīng)覆蓋了試點(diǎn)范圍內(nèi)全部需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人。在服務(wù)內(nèi)容方面，很多城市將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付或是服務(wù)集中于醫(yī)療護(hù)理，對(duì)于失能人員的生活照料方面的服務(wù)項(xiàng)目亦存在明顯不足。
“叫好難叫座”
需要注意的是，目前長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)發(fā)展面臨著不小的挑戰(zhàn)。
公開資料顯示，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道主要有單一渠道和多元渠道兩種方式。單一渠道是指長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集方式只有一種渠道來源，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為依托，其資金來源主要從職工基本或居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納基金中劃撥，即個(gè)人和單位無需額外繳費(fèi)。多元渠道是指籌集方式有兩種或兩種以上的渠道來源，各試點(diǎn)城市可以分別根據(jù)其實(shí)際情況在個(gè)人繳費(fèi)、用人單位繳費(fèi)、醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼等籌資渠道進(jìn)行相應(yīng)的組合或配合。
多位保險(xiǎn)專家表示，從地方實(shí)踐來看，絕大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率、個(gè)人繳費(fèi)等途徑籌集資金，初步建立了多元籌資機(jī)制。但是，從資金來源和籌資結(jié)構(gòu)來看，還存在渠道單一、結(jié)構(gòu)不合理的問題。總的來看，醫(yī)保基金占比較高，個(gè)人繳費(fèi)占比較低，沒有體現(xiàn)保險(xiǎn)權(quán)責(zé)對(duì)等原則，各方負(fù)擔(dān)還不合理。
“籌資成為了社保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展的核心問題。目前，絕大多數(shù)社保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資來源包含了醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這在一定程度上造成了對(duì)醫(yī)保基金的依賴，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無法持續(xù)而健康地成為一個(gè)獨(dú)立制度。隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)一步加劇，老年人數(shù)量持續(xù)增多，失能或失智老人數(shù)量漸創(chuàng)新高，支付范圍廣泛的醫(yī)保基金壓力會(huì)愈來愈大，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資可能會(huì)造成直接的沖擊，影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)未來長(zhǎng)期的穩(wěn)定發(fā)展。”上述業(yè)內(nèi)人士進(jìn)一步認(rèn)為。
如何突圍：多方責(zé)任共擔(dān)形成合力
《報(bào)告》分析認(rèn)為，提升全社會(huì)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)保障是一個(gè)嚴(yán)峻且艱巨的挑戰(zhàn)。社會(huì)各方需要形成合力，探索建立多方責(zé)任共擔(dān)、可持續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理解決方案。
“在宏觀制度方面，建議政府明確建立多層次護(hù)理保障體系，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在提供補(bǔ)充保障、滿足多元化需求、促進(jìn)護(hù)理服務(wù)資源合理配置等方面的定位。在監(jiān)管環(huán)境方面，建議行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)逐步健全和完善保險(xiǎn)行業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施和制度環(huán)境建設(shè)，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理、設(shè)計(jì)產(chǎn)品責(zé)任等工作奠定基礎(chǔ)。此外，出臺(tái)財(cái)稅優(yōu)惠、拓寬資金投資范圍等方面的鼓勵(lì)性政策。在能力建設(shè)方面，建議保險(xiǎn)行業(yè)加快探索適合中國(guó)國(guó)情的創(chuàng)新型保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括混合型保障產(chǎn)品、與健康醫(yī)療和養(yǎng)老金融產(chǎn)品的結(jié)合、保費(fèi)支付方式創(chuàng)新等。”上述《報(bào)告》顯示。
同樣，來自中國(guó)保險(xiǎn)保障基金有限責(zé)任公司謝荻帆撰文表示，建議政府有關(guān)部門完善失能等級(jí)鑒定、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目清單、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)估等標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，為險(xiǎn)企增加護(hù)理服務(wù)給付提供產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)依據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)向?qū)I(yè)化、規(guī)范化方向發(fā)展。行業(yè)應(yīng)積極探索商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展路徑，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司全方位做好規(guī)劃布局。在保險(xiǎn)公司高層明確戰(zhàn)略定位，做好中長(zhǎng)期布局，在深入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈方面制定3年以上規(guī)劃路徑，同時(shí)避免與監(jiān)管政策不匹配而出現(xiàn)政策風(fēng)險(xiǎn)。
也有保險(xiǎn)人士建議，監(jiān)管鼓勵(lì)和支持保險(xiǎn)公司廣做調(diào)研，開發(fā)更多個(gè)性化和更有針對(duì)性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，延伸長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容。
比如今年6月，圓心惠保首席戰(zhàn)略官陳佳、戰(zhàn)略企劃經(jīng)理鄒亮發(fā)表文章指出，“重疾型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”有望在商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)市場(chǎng)取得率先突破。
“‘重疾型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)’解決長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展中面臨的兩大痛點(diǎn)，可滿足80%長(zhǎng)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)保障需求。包括規(guī)避長(zhǎng)護(hù)數(shù)據(jù)缺失制約、提升客戶認(rèn)知和接受度、滿足80%長(zhǎng)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)保障需求。‘重疾型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)’將拓展重疾險(xiǎn)責(zé)任，覆蓋對(duì)患者康復(fù)期護(hù)理費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)保障，對(duì)提升保險(xiǎn)產(chǎn)品的重疾風(fēng)險(xiǎn)保障能力、減輕患者家庭長(zhǎng)期護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高患者及家庭對(duì)保險(xiǎn)的體驗(yàn)感和認(rèn)可度，均有較大助益。”上述文章稱。
